Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen

Patient:________________________________________________________________Name, Vorname                                                    
Geburtsdatum____________________   Geburtsort_____________________________
           
Tel.: ___________________________ E-mail: _________________________________
Anschrift:_______________________________________________________________
Beruf _______________________ Arbeitgeber_________________________________

Versicherungsstatus:	ð privat versichert: _____________________________________	
	ð gesetzlich versichert: _______________________________________

(nur angeben, falls oben anders)
Versicherter: ________________________________   Geburtsdatum: ______________
 Name, Vorname
Anschrift: ______________________________________________________________	
Tel: ____________________________  E-mail: ________________________________
Patient:

Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?________________________________
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Wer ist Ihr Hausarzt? _____________________________________________________
Haben Sie Allergien? Wenn ja, Welche? ______________________________________
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Hatten oder haben Sie eine der folgenden Erkrankungen? 
O Asthma                                                 O Diabetes
O Rheuma                                                O Herzerkrankungen
O HIV-Infektion                                         O Blutgerinnungsstörungen 
O Hepatitis A/B/C                                      O Leberkrankheiten
O Tuberkulose                                           O Epilepsie
O Schilddrüsenerkrankungen                    O Nierenerkrankungen 

Weitere Erkrankungen: ___________________________________________________
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											Bitte wenden

Hatten Sie einen:

O Schlaganfall:                Datum:_________________

O Herzinfarkt:                  Datum:_________________

Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Seit wann? ____________________

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? _____________________
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Gab/ gibt es Komplikationen bei der zahnärztlichen Behandlung? Wenn ja, welche?
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Wann war Ihre letzte Röntgenuntersuchung? _____________________

Besteht eine Schwangerschaft? ________

Rauchen Sie? ____

Haben Sie ein Bonusheft? _____

Sind Sie an unserer Professionellen Zahnreinigung interessiert? _____

Bei uns werden Sie automatisch und unverbindlich an die nächste Vorsorge erinnert.

Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie um eine Absage bis 24 Stunden vorher. Andernfalls müssen wir Ihnen den Termin in Rechnung stellen.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.

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Datum                                 Unterschrift des Patienten oder des Erziehungsberechtigten